Formulir KSR

Selasa, September 04, 2012 | Label: The Red Cross

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................................................

Alamat Lengkap : ..............................................................................................................

.....................................Tlp/Hp :............................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KSR PMI Unit STIKMA Watampone.

Watampone, September 2012

Calon Anggota,

(.......................................................)

Catatan :

· Coret yang tidak perlu

· Formulir dikembalikan bersama biodata dan surat pernyataan.

· Konstribusi sebesar Rp. 30.000,-/orang

· Pas foto warna ukuran 2 x 3 cm 1 Lembar dan 3 x 4 cm 2 Lembar, pakaian bebas rapi dan Latar Orange.

Yang Menerima

Seksi Pendaftaran Anggota,

(.............................................)

B I O D A T A

1. Nama Lengkap : ........................................................................................

2. Nama Panggilan : ........................................................................................

3. Tempat, Tgl. Lahir : ........................................................................................

4. Agama : ........................................................................................

5. E-mail/Facebook/Twitter : ........................................................................................

.......................................................................................

6. Anak Ke : ......................................................dari ....... Bersaudara

7. Fakultas/Akademik : ........................................................................................

8. Bakat/Hobby : ........................................................................................

9. Golongan Darah : ........................................................................................

10. Nama Orang Tua/Wali

- Ayah : .......................................................................................

- Ibu : ........................................................................................

11. Pekerjaan Orang Tua Wali

- Ayah : ........................................................................................

- Ibu : ........................................................................................

12. Alamat Orang Tua : ........................................................................................

.....................................Telp./Hp : ……………………..

13. Kursus-kursus yang pernah

Diikuti / keterampilan yang di

Kuasai : ........................................................................................

14. Kegiatan Palang Merah /

Organisasi yang penah diikuti : ........................................................................................

15. Jabatan dalam Organisasi

Yang pernah diikuti : ........................................................................................

16. Hal-hal yang perlu diperhatikan,

kebiasaan, dan kesehatan,

Bahasa, dan lain-lain. : ........................................................................................

........................................................................................

Catatan : Diisi dengan huruf Balok

Watampone, September 2012

(.......................................................)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Yang selanjutnya disebut sebagai calon anggota KSR PMI Unit STIKMA Watampone.

Dengan ini menyatakan, dengan dasar sukarela saya bersedia menjadi anggota KSR PMI Unit STIKMA Watampone dalam jangka waktu pengabdian selama kurang lebih 3 tahun, dengan mematuhi Prinsip-Prinsip Dasar Gerakan Palang Merah dan Bulan Sabit Merah Internasional, serta bersedia mematuhi segala AD/ART PMI dan peraturan organisasi KSR PMI Unit STIKMA Watampone.

Apabila dikemudian hari saya lalai melaksanakan kewajiban sebagai anggota KSR PMI Unit STIKMA Watampone, maka saya bersedia menanggung segala resiko dan akibatnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari orang lain.